Política de seguridad social no toca fondo

El conjunto de decretos expedidos para conjurar la crisis del sistema de salud, promulgados al amparo de la declaratoria de la Emergencia Social (Decreto 4975 del 23 de diciembre del 2009) señalada inexequible por la Corte Constitucional, se constituyó en la carta de navegación de la reforma (Ley Estatutaria y Ley Ordinaria) que auspicia la actual administración presidencial.

En materia de pensiones, hasta el presente no se ha tramitado ningún ajuste, pero en la campaña presidencial se hizo énfasis en continuar con el sistema dual (público y de ahorro individual), avanzar hacia un sistema de tres pilares y ampliar los beneficios económicos periódicos, con lo cual se podrían tener pensiones por debajo del salario mínimo.

Por su parte, el comité intergremial le ha sugerido al Gobierno que en el Plan de Desarrollo se contemple la posibilidad de suprimir el sistema público de pensiones, lo que significaría que los seis fondos de ahorro individual que controlan el ahorro pensional de los trabajadores colombianos consoliden su oligopolio. Los problemas presentes en Riesgos Profesionales (baja cobertura, exclusión de la protección al trabajador informal) tampoco han sido objeto, hasta el presente, de pronunciamiento alguno.

Los esfuerzos de la administración Santos se han centrado en tratar de resolver los problemas del Sistema de Seguridad Social en Salud. Sobre el origen de la crisis se han tejido diversas interpretaciones; para el gobierno Uribe el problema era de carácter financiero, al punto de poner en peligro la prestación del servicio. El "activismo económico" de la Corte Constitucional "como lo denomina la dirección de la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (ANIF), representada en Sergio Clavijo y María Olga Peña¹", expresado en la Sentencia T"760 del 2008 que obligó al Gobierno avanzar en equidad en el sistema de salud y por lo tanto tener una cobertura universal igualando el POS del régimen subsidiado con el contributivo, sería el responsable del descalabro financiero. En esta mirada, los otros responsables serían los usuarios que en asocio con los jueces hicieron uso indebido de la tutela gravando las finanzas del sistema.

Un elemento de la crisis, comúnmente aceptado por los analistas, es que el sistema de salud fue diseñado bajo el supuesto de que la capacidad de pago de los colombianos se acrecentaría y que la mayor cobertura se centraría en el régimen contributivo. La flexibilización laboral y las reiteradas crisis económicas no permitieron que ello se cumpliera. En la actualidad se presentan niveles de pobreza cercanos al 45% de la población, persiste un régimen de bajos salarios y una tasa de desempleo de dos dígitos acompañada de una alta informalidad (según el DANE, julio del 2010) que abarca al 51,4% de los ocupados en 13 ciudades, y de este segmento solo el 10,5% se encuentra afiliado al Sistema de Seguridad Social.

De ahí que el sistema está sostenido solo por el 29% de la población económicamente activa (PEA) que cotiza. Si se adicionan los pensionados, la participación de aportantes se ubicaría en el 39%. Así, con tan bajos porcentajes, es inevitable acudir al presupuesto nacional. Los recursos estatales presentan una tendencia a la disminución, lo que profundiza la crisis financiera. Con los ajustes a las transferencias (tomadas por el Acto Legislativo 012, la Ley 715 del 2002, el Acto Legislativo 04 del 2007 y la Ley 1176 del 2007), al sistema de salud se le disminuirán "a precios del 2006" más de 13,7 billones entre el 2006 y el 2019².

Según la Dirección Nacional de Planeación (DNP) en el Informe de desarrollo humano, a la salud se le destinó el 4,30% del PIB en la ejecución presupuestal del 2005, en el 2007 el 4,29%, en el 2008 tan solo el 2,87% y en el 2009 llegó a 3,03% del PIB. Entre las razones que tuvo la Corte en su sentencia del 16 de abril C"252 del 2010 para declarar inexequible la Emergencia Social, se encontraban los problemas aducidos de sostenibilidad en el financiamiento y los resultados de las políticas gubernamentales, por lo tanto no se presentaban hechos extraordinarios y sobrevinientes.

Herencias

El gobierno de Santos hereda de su antecesor la Ley 1393 del 2010, que incrementa el impuesto a las cervezas, cigarrillos y juegos de azar (diseñada en la Emergencia Social), además de recursos que logró arbitrar desde el momento en que se optó por la medida hasta que se le declaró inexequible. Ello suma un total de 1,4 billones de pesos según las estimaciones de ANIF.

Otra herencia recibida por Santos es la disposición sobre enfermedades huérfanas (Ley 1392 del 2010), que saca del aseguramiento aquellas con baja prevalencia y elevado costo, y las que en adelante deberán ser financiadas con los ingresos de las personas que tengan capacidad de pago, y en caso de no tenerlo, con los recursos del Régimen Subsidiado y de los entes departamentales. Con esta ley se protege a las compañías aseguradoras de salud, se les imponen nuevas cargas a los menguados recursos de las regiones y se incrementan los gastos de bolsillo de los afiliados.

La Ley Estatutaria de Salud es un desarrollo de la regla fiscal o de sostenibilidad fiscal presentada por el anterior Gobierno, con la que se reformará el artículo 334 de la Constitución nacional. Son varios los asuntos que se quedan por fuera. En el artículo primero, ámbito de aplicación, se menciona la igualdad en los planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado, pero se hace a un lado lo referente a las prestaciones económicas.
Es bien conocido que a los afiliados al régimen subsidiado no se les pagan incapacidades (de hecho, si tiene una prolongada es probable que caigan en la pobreza) y no se les reconocen licencias de maternidad. Además, esta ley no toca uno de los problemas centrales del sistema, como es la regulación.

El talón de Aquiles

Entre los principios del acceso al servicio de seguridad social en salud se encuentra la equidad. En la propuesta de reforma, ese elemento se entiende como la igualación de los POS, pero evitando "que [las] prestaciones individuales pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la población". A esto se agrega el componente de sostenibilidad: "Las prestaciones que reconoce el sistema se financiarán y no podrán exceder los recursos destinados por la ley para tal fin".

En el artículo primero de la reforma que introduce la regla fiscal se enuncia explícitamente que "el Congreso de la República, al determinar el alcance concreto de los derechos sociales y económicos consagrados en esta Constitución, deberá hacerlo en tal forma que asegure la sostenibilidad fiscal con el fin de darles, en conjunto, continuidad y progresividad". Con esta normatividad se busca regular las tutelas vinculadas al sistema de salud y evitar lo que para el Gobierno y la tecnocracia serían las veleidades del "activismo fiscal" de la Corte Constitucional, al promover medidas como incrementos salariales ajustados al costo de vida, pues ello pondría en peligro el equilibrio fiscal.

En la reforma presentada ante el Congreso, el gobierno de Santos no ha avanzado significativamente en los problemas de regulación, lo cual continúa siendo un talón de Aquiles del sistema. Las tutelas podrían ser una señal de esta anomalía. La Defensoría del Pueblo estableció que en el 2008 el 50,71% de las tutelas interpuestas en el sector salud eran por eventos cubiertos en el POS, y de estas el 83,3% fueron radicadas por afiliados al régimen contributivo. En el 2009 esta misma clase de reclamaciones representó el 68,25%, y de ellas el 43,5% eran de afiliados al régimen contributivo. Si gran parte de los servicios tutelados están asociados a tratamientos y medicamentos incluidos en el POS, lo que están expresando las tutelas es la existencia de barreras de acceso puestas por algunas aseguradoras con el fin de disminuir costos e incrementar ganancias.

Otro indicador de la debilidad regulatoria son los recobros al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que prendieron las alarmas a propósito del desequilibrio financiero del sistema. En el gráfico 1 se presenta la evolución del valor de los recobros en pesos corrientes (la información del 2010 está presentada al 30 de junio) y en el gráfico 2 la variación anual de los recobros (deflactados por el índice de precios al productor de artículos médicos). En el 2006 el Fosyga aceptó recobros por un valor de $ 75.288.046.476 y en el 2007 por un monto de $ 275.800.232.364; con relación a las tutelas, en el 2007 ascendieron a la suma de $ 371.918.006.615, y dos años más tarde se pagaron por tutelas $ 674.920.386.378.

Según la Corte Constitucional en la sentencia T"760, cuando un usuario acude a los recobros y a las tutelas es porque se está constituyendo una vulneración del derecho a la salud, lo que pone de presente las ineficiencias de los operadores del sistema, que se la trasladan al sistema judicial. Por su parte, el recobro de los medicamentos ha sido motivo de controversias en tanto Colombia se enfrenta a un monopolio de compañías multinacionales y a incrementos de precios desmesurados con respecto a los vigentes en otros países. Algunos ejemplos son el trastuzumab, que resulta 150% más costoso que en Costa Rica; el rituximab, que en el país se adquirió por US$ 3.500 la unidad y en Chile su precio es cercano a los US$ 2.000, y el vortezomib, que aunque en el mercado tiene un precio aproximado de
$ 3.295.002, registra distintos valores de recobro por las EPS, llegando hasta los $ 6.557.0543.

Como lo señala la declaración de Doha⁴ "el acceso a la atención de la salud es un derecho humano y comprende prevención, asistencia, tratamiento y evidentemente medicamentos".

Para finalizar, era de esperarse que en una ley estatutaria la regulación fuese un tema central que estipulara, entre otros asuntos, un régimen de inhabilidades para evitar la puerta giratoria de funcionarios que pasan de tener contrato laboral (mal pago y por poco tiempo) con entes reguladores, a ser empleados sin mayor delación de tiempo en las empresas reguladas.


¹Ver el artículo "Reformas al régimen de salud: entre la emergencia social y el déficit estructural". En: EGOB. Revista de asuntos públicos, Universidad de los Andes, septiembre del 2010. 

²Ver el artículo de Óscar Rodríguez Salazar "Las transferencias: entre el sistema de protección social, la gobernabilidad macro y la construcción territorial del Estado". En: Bien-estar y macroeconomía. 2007: más allá de la retórica, CID, Universidad Nacional de Colombia, 2007. 

³Sismed, 2008 (www.sispro.gov.co), Ocamed (www.ocamed.org), Chile compra (www.chilecompra.cl), El Tiempo (www.Eltiempo.com) sección salud, marzo 10 del 2010.

⁴Afirmación de la OMS en el 2001 en la cuarta conferencia ministerial de la OMC. Tomado de Germán Velásquez: Acceso a medicamentos. Retos, respuestas y derechos, Universidad de Caldas e Ifarma, Manizales, septiembre del 2010.