Plataforma web reduciría errores por confusión entre medicamentos inyectables

En 2020 se registró en Colombia el caso de dos niños, de 7 y 10 años, que murieron porque en vez de un purgante se les suministró tramadol, un analgésico fuerte que en dosis altas puede ocasionar depresión respiratoria grave. A raíz de este suceso se presentó el proyecto de ley 073 de 2020, que buscaba establecer el etiquetado diferenciado para los medicamentos a fin de evitar errores en su administración por la similitud del etiquetado y el empaque, pero no fue aprobado.

Desde 2017, la Organización Mundial de la Salud promueve el tercer reto mundial por la seguridad del paciente “Medicación sin daño” bajo el lema “Infórmate, comprueba, pregunta”, para reducir a un 50 %, en los próximos cinco años, los daños evitables y graves relacionados con los errores en la medicación.

El investigador Fernando Toro Bernal, magíster en Farmacología de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL), analizó 175 medicamentos inyectables presentes en el servicio farmacéutico de un hospital de Villeta (Cundinamarca) entre diciembre de 2019 y julio de 2020. Su reto era encontrar qué tanto se parecían 36 de sus cualidades de isoapariencia –semejanza en el empaque o etiquetado–, entre ellas forma (ampolleta, bolsas, jeringas prellenadas, viales) o color de fondo de la etiqueta (azul, rojo, amarillo, violeta, naranja, verde).

Encontró que medicamentos inyectables como la dipirona (con registro sanitario Invima 2008M-0008780), analgésico que en urgencias se aplica a los pacientes con dolores muy intensos, se parece hasta en un 96 % a la dexametasona (registro sanitario Invima 2009M-0009200), medicamento que especialmente para inflamación; otro ejemplo es el de la fenitoína (registro sanitario Invima 2015M-0015935), que es para tratar ciertos tipos de convulsiones, el cual resultó ser 100 % similar al fentanilo (registro sanitario 2007M-0006977), fármaco que se utiliza como un potente analgésico y sedante en diferentes procedimientos de cirugía.

El investigador encontró 53 parejas de medicamentos inyectables con más del 90 % de similitud en estas características, lo cual es alarmante porque incrementa el riesgo de que ocurran errores de medicación que afecten a los pacientes.

En la investigación se trabajó con cerca de 15.225 combinaciones entre los medicamentos, los cuales eran almacenados en una base de datos y luego procesados por un algoritmo que analiza simultáneamente hasta 200 medicamentos inyectables, haciendo 19.900 cálculos de isoapariencia.

En los hospitales o clínicas, los profesionales de la salud realizan hoy este proceso con cada medicamento, con lo que pueden diferenciar y observar según su concepto; el experto asegura que “esto es demasiado subjetivo, por lo que la herramienta proporciona objetividad y sistematización de esta evaluación; en el país hay un vacío de información en cuanto al análisis de similitudes en los empaques”.

“Después de la revisión establecimos una mesa de expertos para que a la par del instrumento que construimos determinarán los parámetros esenciales que permitirían identificar los medicamentos. El equipo estuvo conformado por 25 profesionales, la mayoría de ellos químicos farmacéuticos, pero también había enfermeras y médicos; además, el 16 % eran expertos internacionales”, indica el investigador.

En este escenario surge la plataforma web Isofariny(https://sites.google.com/view/isofariny), diseñada por el magíster Toro para que cualquier profesional pueda entrar, ingresar datos de los medicamentos que se trabajan en las instituciones colombianas, evaluar las 36 características identificadas y ver qué tanto se parecen.

Es la primera vez que en el país se tiene un almacenamiento de este tipo de información, que además cuenta con un mapa con los lineamientos y directrices adelantadas en el mundo sobre isoapariencia farmacéutica, y que se suma como una nueva estrategia respecto a las guías existentes del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), o del Ministerio de Salud en torno a esta problemática.