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Entrega errónea de medicamentos, entre las quejas más reportadas

En un estudio de 1.042 reportes en un hospital de alta complejidad de Bogotá, se identificó que el 18,8 % (196) están relacionados con medicamentos, de los cuales el 42,8 % de los casos ocurrió por omisión de prescripciones o dosis, seguido de un 20,9 % por reacciones adversas al medicamento.

Bogotá D. C., 12 de julio de 2019Agencia de Noticias UN-

De los 1.042 casos reportados, el 18,8 % está relacionado con medicamentos por omisión de prescripciones o dosis. Fotos: archivo Unimedios

Las quejas por medicamentos están asociadas con el fallo terapéutico o por error del profesional de la salud.

Por problemas de distribución, se identificaron medicamentos que no se dispensan, y mal manejo de inventarios.

La falta de recurso humano para las tareas es uno de los factores que incide en la entrega de medicamentos.

Los medicamentos involucrados de manera más frecuente en los reportes fueron los del grupo del sistema nervioso, con un 30,4 %.

En las novedades reportadas también se evidenció que las quejas por medicamentos están asociadas con el fallo terapéutico o por error del profesional de la salud.

Constanza Cortázar, magíster en Ciencias – Farmacología de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL), afirma que además de encontrar fallas en los medicamentos, también identificó una mayor frecuencia de reportes de incidentes asociados con el cuidado, y finalmente con los dispositivos médicos.

El grupo de medicamentos más frecuentemente involucrado en los reportes fueron los del grupo del sistema nervioso con un 30,4 %, seguidos del grupo del sistema musculoesquelético y del sistema cardiovascular cada uno con 10,7 %.

Según este criterio, se incluyeron 41 reacciones adversas y 15 fallos terapéuticos por sospecha de calidad del medicamento, que corresponden a un 5,4 % del total de reportes y a un 28,6 % de los reportes relacionados con medicamentos.

“Se observó que las flebitis son las reportadas con más frecuencia, con un 23,7 %, seguidas de las reacciones de hipersensibilidad con un 18,4 % y el bloqueo neuromuscular excesivo con un 13,1 %. El 71,4 % de los reportes estaban representados en cuasiincidentes e incidentes sin daño”, comenta del reporte analizado, en el que el órgano más afectado fue la piel, con un 42,8 %, seguido por el sistema nervioso con un 23,2 %.

Según la magíster, el 78,1 % pertenece a la clase A, en las que se encuentra la flebitis, el bloqueo neuromuscular y la sobreanticoagulación, entre otras, y el 21,9 % pertenece a la clase B, en la que se presentan reacciones de hipersensibilidad.

Por problemas de calidad, algunos pacientes señalaron que los medicamentos han perdido la estabilidad; por problemas de distribución, se identificaron medicamentos que no se dispensan y mal manejo de inventarios; por problemas de identificación, medicamentos que lucen o que su nombre es similar al de otro que se administran; y por problemas administrativos, errores al suministrar medicamentos, como casos de flebitis, mezclas mal calculadas, dosis y frecuencias incorrectas.

Problemas de comunicación

Además del análisis de los reportes, la investigadora entrevistó a seis profesionales de la salud, entre auxiliares de farmacia y enfermeras, quienes reconocieron que la diferencia entre el programa de farmacovigilancia y el de seguridad del paciente no es clara.

“Aunque no está en esa área, se sabe que ellos están respaldando todo el tiempo el seguimiento de antibióticos y demás; además hay un químico a cargo, que es el encargado de la tecnovigilancia y la farmacovigilancia”, indica uno de los entrevistados.

Otro de los inconvenientes mencionados es que la comunicación entre los equipos de farmacovigilancia y seguridad del paciente con los médicos o especialistas es tensa, casi distante.

A lo anterior se suma la falta de recurso humano para las tareas que se exigen, ya que “algunos afirman que la rotación del personal influye en el aumento y la diminución de los indicadores de infecciones y reportes”.

“Una de las integrantes del programa de seguridad al paciente afirma que se hace depuración de bases de datos de las novedades varias veces, lo que sugiere que la cantidad de trabajo es alta, a veces se realiza el mismo análisis varias veces doblando la carga laboral de los profesionales”, comenta.

Para la investigadora es clave que se realice una retroalimentación a los funcionarios de las actividades derivadas de los análisis de los reportes. Así mismo, involucrarlos en acciones educativas enfocadas a conocer los programas de famacovigilancia, su operatividad, el análisis de los casos y su impacto en la seguridad de los pacientes, entre otras acciones clave para evitar casos que afecten la salud de los pacientes.

(Por: fin/DGH/dmh/LOF
)
N.° 459

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